QUAND LA PILULE PASSE MAL

CHRONIQUE

Emmanuelle Gareau

27 mars 2017

L’avortement a toujours été un enjeu qui me tenait à cœur. J’ai toujours considéré que l’accès à ce type d’intervention allait de soi. C’était mon sujet de prédilection lors de débats en classe au secondaire et ce l’est encore aujourd’hui. Récemment, j’ai travaillé sur le Mifegymiso, la pilule abortive, ainsi que sur les politiques de santé entourant celle-ci. Je pensais naïvement que le fruit de mes recherches résulterait en un argumentaire simple et sans détour. C’était me mettre le doigt dans l’œil jusqu’au coude, comme on dit.

 

Les enjeux entourant le Mifegymiso sont beaucoup plus complexes que nous laissent croire les médias. Les flous juridiques se multiplient, les instances impliquées se contredisent et les obstacles concrets se dressent face à des réglementations surannées bien que récentes. Bref, j’ai l’impression qu’on nage dans une mer d’interprétations erronées, d’incertitudes et de doutes par rapport au Mifegymiso. Bien qu’à l’heure actuelle, il soit assez difficile de s’y retrouver, je crois qu’il est important de (tenter de) remettre les pendules à l’heure.

 

Mife-quoi

 

Avant tout, il faut savoir qu’il existe deux types d’interruption volontaire de grossesse (IVG) : chirurgicale et médicamenteuse (INESSS, 2017). Le produit pharmaceutique Mifegymiso a été autorisé au Canada comme régime d’avortement dit médical ou pharmacologique en juillet 2015 (Santé Canada, 2016a). Mifegymiso comporte un comprimé de mifépristone et quatre comprimés de misoprostol, administrés en deux phases (INESSS, 2017). Le produit a trois actions distinctes qui mènent ultimement à une interruption de grossesse. Dans un premier temps, grâce à la mifépristone, il bloque l’effet de la progestérone sur l’endomètre et le myomètre, ce qui empêche le support de l’embryon (Santé Canada, 2016a). Dans un second temps, le produit contribue à la dilatation du col et aux contractions du myomètre utérin, afin d’expulser l’embryon  (Santé Canada, 2016b). Santé Canada a permis l’utilisation de Mifegymiso jusqu’à sept semaines de grossesse (Santé Canada, 2016a).

 

Bien qu’au Canada la combinaison de mifépristone et de misoprostol ait pour nom Mifegymiso, l’usage de ce produit, sous divers autres noms, est très répandu ailleurs dans le monde (INESSS, 2017). En effet, l’usage de tels produits a été approuvé dès 1988 en France et en Chine (Chan, 2016; Dunn et Cook, 2014; INESSS, 2017). Aujourd’hui, on les utilise dans plus de 60 pays à travers le monde (CAPS, 2017), bien qu’on les nomme différemment (Mifégyne, Mifeprex RU-486, etc.) L’OMS les a même inclus sur la Liste modèle de médicaments essentiels (INESSS, 2017).

 

Prélude d’inquiétudes

 

En quelques clics, il est facile de trouver une multitude de témoignages de médecins ou d’autres experts médicaux clamant haut et fort que la situation actuelle est déraisonnable. Souvent, ils plaident afin de hâter le pas pour rendre Mifegymiso accessible le plus rapidement possible en sachant que l’efficacité et la sécurité des produits ont été établies à maintes reprises (Mifeprex REMS Study Group, 2017). J’ai néanmoins entendu par la bande que certains professionnels de la santé craignaient l'arrivée de Mifegymiso sur le marché canadien. Ils argumentent que, bien que les produits soient efficaces et sécuritaires, ils le sont moins que l’IVG chirurgicale. Ceci n’est pas nécessairement vrai, car chaque intervention a des complications différentes, donc plus difficilement comparables (INESSS, 2017).

 

Néanmoins, le risque de souffrir de complications sérieuses, mais traitables (hospitalisation, transfusion sanguine, infection grave, etc.) du Mifegymiso a été évalué à 0.01-0.7% et le taux de mortalité à 0.00063%  (Mifeprex REMS Study Group, 2017). Ce sont de faibles risques, mais il ne faut tout de même pas les négliger. Si on parle d’échec d’intervention où la grossesse continue à évoluer, on évalue les chances à 5%, un taux tout de même assez important (Santé Canada, 2016b).

 

De ce fait, le problème ne réside pas nécessairement dans la sécurité des produits eux-mêmes, mais dans le suivi. Le fabriquant Celopharma, la FDA et Santé Canada s’accorde sur ce point : un suivi entre 7 et 14 jours suivant la prise initiale de médication est nécessaire et essentiel afin de s’assurer de la réussite du traitement. Il sert aussi à vérifier qu’il n’y ait pas de complications graves et, le cas échéant, que les femmes soient rapidement prises en charge. Ces femmes pourraient être transférées au besoin dans un centre de soins ayant les ressources appropriées (ex : curetage) (INESSS, 2017; Santé Canada, 2016a). Ce que l’on redoute, c’est que les patientes ne voudront pas retourner une deuxième (ou troisième pour certaines) fois pour leur suivi, surtout si elles ont déjà dû voyager plusieurs dizaines de kilomètres pour leur rendez-vous initial. Selon moi, c’est un enjeu majeur. Pourtant, c’est silence radio de ce côté.

 

Opération versus Médication : la guerre de l’accessibilité

 

D’un autre côté, il ne faut pas oublier que Mifegymiso donne une alternative intéressante aux femmes (Vogel, LaRoche, El-Haddad, Chaumon et Foster, 2016). Avoir plus d’une option augmente l’autonomie décisionnelle, un principe important en santé (Beauchamp, 2006; Mifeprex REMS Study Group, 2017). Par exemple, cela permettra à un médecin de donner une alternative à une patiente qui présente des contre-indications pour l’IVG chirurgicale, mais pas pour l’IVG pharmacologique (par exemple, un IMC élevé) (INESSS, 2017). Autrement dit, cela a pour effet de donner un choix supplémentaire aux femmes.

 

Même si au Canada, l’IVG est légale depuis 1969 (Norman, 2012), elle n’est pas accessible à toutes. La plupart du temps, elle l’est seulement dans les grands centres urbains (Dressler, Maughn, Soon et Norman, 2013).

 

Par exemple, aucune IVG n’est performée sur le territoire de l’Île-du-Prince-Édouard (AbortionInCanada, n.d.). De façon similaire, au Yukon, les services sont extrêmement limités puisqu’ils sont seulement accessibles lors de périodes de temps prédéterminées (Cano et Foster, 2016). Pour les femmes vivant dans ces communautés, l’accès à la pilule abortive pourrait faire une énorme différence en termes de santé reproductive (Cano et Foster, 2016).

 

Je dois tout de même imposer un bémol, car l’accessibilité n’est que théorique pour l’instant, étant donné que Mifegymiso n’est pas couvert par les régimes d’assurance maladie des provinces (ex: RAMQ, Assurance-santé de l’Ontario) (INESSS, 2017; Santé Canada, 2016c). À mon sens, un vrai pas dans la direction de l’accessibilité serait de couvrir le Mifegymiso (Gomez, Fuentes et Allina, 2014; Vogel et al., 2016) au même titre que l’IVG chirurgicale (AbortionInCanada, n.d.), surtout que, selon les prédictions, l’IVG médicamenteuse s’avérerait moins dispendieuse que l’IVG chirurgicale (INESSS, 2017).

 

Âge gestationnel, une contrainte temporelle

 

Une autre des critiques souvent émises contre les réglementations en place pour le Mifegymiso concerne l’âge gestationnel maximal imposé par Santé Canada qui serait vraisemblablement trop restrictif. Il est vrai que plusieurs pays permettent l’avortement médicamenteux jusqu’à dix semaines de grossesse. Toutefois, plus l’âge gestationnel augmente, moins Mifegymiso est efficace. En effet, on passe de 95.5-97% d’efficacité à 49 jours d’âge gestationnel à 90-95.5% d’efficacité entre 64 et 70 jours (CAPS, 2017). On peut en déduire que c’est pour cette raison que Celopharma, l’entreprise commercialisant Mifegymiso, a elle-même établi la limite à sept semaines lors de sa demande initiale à Santé Canada (Santé Canada, 2016c). À mon avis il est donc inutile de vouloir être plus permissif en termes d’âge gestationnel étant donné que l’efficacité chute de façon notable (CAPS, 2017) et que les effets secondaires indésirables (ex : forte hémorragie) augmentent plus l’âge gestationnel est grand (INESSS, 2017).

 

De plus, l’intervention chirurgicale demeure une option à part entière pour les femmes étant plus avancées dans leur grossesse. Selon l’endroit, l’intervention peut se faire jusqu’à 23 semaines de grossesse (FQPN, 2017). Une femme à dix semaines de grossesse devant se déplacer pour recevoir une IVG chirurgicale soulève le même problème en termes d’accessibilité que cette même femme devant se déplacer pour subir le même type d’intervention, car l’avortement médicamenteux à dix semaines a échoué. L’argument de l’accessibilité que scandent les médias lorsqu’on traite de la limite d’âge gestationnel n’est donc pas valable selon moi.

 

Avaler la pilule…devant témoin

 

Certains blâment également l’obligation d’ingérer la première dose devant un médecin. Sauf qu’il s’agit sans contredit d’une erreur d’interprétation majeure. Santé Canada a établi que l’administration de Mifygymiso devait se faire sous supervision médicale. Cela signifie qu’une évaluation médicale par un médecin formé doit être faite avant la prescription du médicament (Santé Canada, 2016c). Santé Canada mentionne clairement qu’il n’est pas obligatoire que le médecin regarde la patiente avaler le produit, même si c’est recommandé (Santé Canada, 2016c). De même, les médecins ne sont pas obligés de stocker le Mifegymiso (Santé Canada, 2016c). Les médecins doivent cependant fournir directement le produit aux patientes (INESSS, 2017) et c’est là que je me dois d’exprimer mes réticences. Santé Canada exige qu’il y ait eu évaluation et examen médical ainsi qu’une discussion concernant la décision d’interrompre la grossesse, les autres options possibles (CAPS, 2017) puis les risques et complications potentiels (INESSS, 2017). Si toutes ces exigences imposées sont respectées, pourquoi les pharmaciens n’auraient-ils pas le droit de délivrer le produit comme ils le font déjà avec des milliers d’autres (Bannert et Iselin, 2015; Norman et Soon, 2016)?

 

Quoiqu’en dise Santé Canada, la situation actuelle impose indubitablement un obstacle inutile à la distribution de Mifegymiso (Cotescu, Guilbert, Bernardin, Black, Dunn et al., 2016) et les justifications offertes en guise d’explication ne font pas le poids. Par exemple, le fait de dire que ce modèle s’inspire d’autres pays (Santé Canada, 2016c) ne vaut pas grand-chose, car une foule d’autres pays comparables au Canada, tels que l’Australie ou les États-Unis, permettent aux pharmaciens de délivrer le produit après évaluation médicale (INESSS, 2017; Mifeprex REMS Study Group, 2017; Norman et al., 2016).

 

Dans une pharmacie près de chez vous…ou pas!

 

La critique la plus populaire concerne la distribution de la pilule abortive au Canada. Nombreux sont ceux qui se demandent pourquoi elle n’est toujours pas accessible si elle a été légalisée il y déjà presque deux ans. Au risque de me répéter, la réponse n’est pas simple. D’abord, la santé relève des compétences provinciales. D’ailleurs, chaque province et territoire a plusieurs instances impliquées, telles que le Collège des Médecins, les ordres professionnels divers, le ministère de la Santé et des Services sociaux. Ceci rend le processus plus compliqué, juste en termes de coordination des recommandations dès le départ. Ensuite, dans la majorité des provinces et territoires, Mifegymiso n’a pas encore été ajouté aux formulaires étant donné que l’évaluation du produit par l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé n’est pas encore complétée (ACMTS, 2016). Enfin, il est vrai que certaines restrictions implémentées par Santé Canada limitent le nombre de cliniques satisfaisant les conditions mises en place, comme l’accès garanti à un traitement d’urgence au besoin (Dressler et al., 2013). Rares sont donc celles pouvant faire la demande pour se procurer le produit (Santé Canada, 2016c).

 

Imbroglio pour Mifegymiso

 

Dans ce dossier quelque peu délicat, les médias critiquent les hautes instances de santé quant aux décisions prises, les accusant de freiner inutilement la mise en marché de Mifegymiso. Cependant, tout n’est pas si simple. Dans le cas qui nous intéresse, il est important de considérer l’autre côté de la médaille, ce que les médias font rarement ou mal. En lisant les journaux, autant du côté canadien anglais que français, j’ai eu l’impression qu’on interprétait trop souvent les réglementations mises sur pied par Santé Canada et autres instances fédérales sans vraiment s’être penché sur les raisons derrière leur mise en place. Au lieu de nous guider à travers la confusion entourant Mifegymiso, ils l’alourdissent. Tout n’est pas blanc ou noir. Il est plus difficile de me positionner sur la mise en marché du Mifegymiso que je ne l’aurais cru à cause de la complexité des enjeux qui y sont associés, mais aussi à cause du flou administratif entourant ces derniers.

 

Péroraison avec précautions

 

Il est évident qu’il reste beaucoup de chemin à parcourir pour Mifegymiso, autant au niveau légal que commercial. Bien qu’au premier abord, les agences de santé semblent vouloir mettre des bâtons dans les roues à Mifegymiso, je crois qu’elles ne font preuve que de circonspection.

 

L’impact du produit au niveau légal, économique, social et médical dans le contexte canadien n’a pas été suffisamment étudié pour qu’on puisse adéquatement justifier une potentielle précipitation de sa mise en marché.

 

Naturellement, la situation serait toute autre si nous étions dans une situation plus urgente où, par exemple, l’IVG était totalement inaccessible pour l’ensemble de la population canadienne. Heureusement, ce n’est pas le cas.

 

Je n’exclus pas que nous fassions preuve d’un excès de prudence au sujet du Mifegymiso. Cependant, à mon avis, il est trop tôt pour trancher. Seul l’avenir nous dira si le Canada et ses provinces et territoires auraient dû faire preuve de davantage de flexibilité quant à l’avènement de la pilule abortive.

 

Lentement mais sûrement, on la fera passer, la pilule!

 

Références

 

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Beauchamp, T. L. (2006). The ‘Four Principles’ Approach to Health Care Ethics, in Principles of Health Care Ethics, Second Edition. John Wiley & Sons: Chichester, UK. DOI: 10.1002/9780470510544.ch. 1

 

Bannert, M. & Iselin, D. (2015). Ask Your Doctor or Pharmacist! On the Effect of Self-Dispensing Physicians on Pharmaceutical Coverage. (KOF Working paper No. 15-387). KOF Swiss Economic Institute, ETH Zurich : Zurich. DOI http://dx.doi.org/10.3929/ethz-a-010479991

 

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Costescu, D., Guilbert, E., Bernardin, J., Black, A., Dunn, S., Fitzsimmons, B., Norman, W.V., Pymar, H., Soon, J., Trouton, K., Wagner, M.S., Wiebe, E., Gold, K., Murray, M.E., Winikoff, B. & Reeves, M. (2016). Medical Abortion. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 38(4), p.366-389. DOI 10.1016/j.jogc.2016.01.002

 

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